Questionnaire

Votre Adresse

Remplissez les données suivantes, SVP: Société: Fonction: Données personnelles M./Mme.:   Monsieur Madame Prénom: Nom: Rue: Pays: CH DE AT FR IT GB Code post.: Ville: Téléphone: Fax:   E-Mail: Membre AAA:

Données de l'Avion

Remplissez les données suivantes, SVP: Type d'avion: Planeur Motoplaneur Avion à moteur Avion turbomoteur Hélicoptère Divers Marque et modèle: Immatriculation: Année de fabrication: Nombre de places

But de l'utilisation:

Privée   Professionnelle   Club   VFR (Règles de vol à vue)   IFR (Règles de vol aux instruments)   Heures de vol estimées par an:   0 - 50 51 - 100 101 - 150 151 - 200 201 - 250 251 - 300 301 - 350 351 - 400 401 - 450 451 - 500 501 - 550 551 - 600 601 - 650 651 - 700 701 - 750 751 - 800 801 - 850 851 - 900 901 - 950 951 - 1000 1001 - 1500 more than/plus que 1500 Limites géographiques:   Masse maximum au décollage (kg):   Numéro de série:   Extra:

Couvertures (casco)

Valeur assurable:   CHF Franchise:   CHF Date d'entrée en vigueur

Assurances responsabilité civile

Responsabilité civile qui couvre les dommages subis par des tiers au sol:   CHF Responsabilité civile qui couvre les dommages subis par les passagers, y compris les dommages aux biens qui les accompagnent jusqu'à concurrence de CHF 5000.- par passager:   CHF Responsabilité civile combinée. L'assurance responsabilité civile combinée couvre les dommages à la personne et aux biens subis par des tiers en dehors de l'avion et aussi contre les dommages à la personne subis par les passagers, y compris les dommages aux biens qui accompagnent ces derniers jusqu'à concurrence de CHF 5000.- par passager (couverture d'assurance standard).   CHF Utilisateur de l'avion   Date d'entrée en vigueur

Assurance accident (personnes)

Passagers Pilotes Equipage Décès:   CHF CHF CHF Invalidité permanente (prog. 225%):   CHF CHF CHF Soins médicaux (5 ans):   CHF CHF CHF Coûts de recherches et sauvetage:   CHF CHF CHF Date d'entrée en vigueur

Pilotes

Noms des pilotes Totale heures de vol Heures de vol par type d'avion à asssurer Permis

Informations complémentaires, cas de sinistre